• 分，Q1：因生活忙碌，總是沒有均衡飲食習慣，有時暴飲暴食，有時整天都沒吃?
• 分，Q2：常常吃刺激性的食物，例如：高油脂、辛辣、胡椒、過酸、酒精、咖啡?
• 分，Q3：常因週遭環境造成心情起伏大，容易焦躁不安、憂慮、煩惱、憤怒等?
• 分，Q4：吞嚥時會有疼痛感?
• 分，Q5：心窩常有灼熱感或上腹部疼痛，容易腹脹、打嗝、噁心、嘔吐?
• 分，Q6：是否餓也痛、飽也痛，空腹或飯後3~4小時，上腹部會趕到悶痛，且會解出黑色或瀝青樣的大便?
• 分，Q7：進餐時間緊湊，常因時間不夠而狼吞虎嚥?
• 分，Q8：常常吃飽就一直坐著或趟下去倒頭大睡?
• 分，Q9：是否很喜歡吃易產氣的食物，例如：莢豆類、青椒、洋蔥、地瓜、牛奶?
• 分，Q10：吃完飯後是否常因胃脹氣而不舒服呢?